نام پدر : علي
محل تولد : بافت
تاريخ تولد : 1332/03/02
استان : كرمان
تحصيلات : پزشک
محل خدمت : مركز پياده
مسئوليت : پزشك
محل شهادت : سردشت
تاريخ شهادت : 1358/06/21