نام پدر : محمد امين
محل تولد : مشهد
تاريخ تولد : 1335
استان : خراسان رضوي
تحصيلات : دكتري
محل خدمت : بيمارستان
مسئوليت : پزشك
محل شهادت : شهراني - تصادف
تاريخ شهادت : 1362