نام پدر : حسن
محل تولد : طالقان
تاريخ تولد : 1331/04/03
استان : تهران
تحصيلات : متخصص اطفال
مسئوليت : پزشك
محل شهادت : جبهه جوانرود
تاريخ شهادت : 1362/12/02